Onlineオンラインカウンセリングお申込みフォーム

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例　1990/8/8

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必須現在、通院中ですか?

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「はい」の方　期間

正式な病名 ※病気でない場合は、通院理由をご記入ください。

必須過去に大きな病気・手術をされた事がありますか?

はいいいえ

「はい」の方　期間

正式な病名・部位　※病気でない場合は、理由をご記入ください。

必須現在使用しているお薬はありますか？

はいいいえ

「はい」を選ばれた方は、正式な薬名をお書き下さい。
内服薬⑴　理由

内服薬⑵　理由

内服薬⑶　理由

外用薬(1)　使用部位　使用開始日　使用頻度　

外用薬(2)　使用部位　使用開始日　使用頻度　

必須過去に使用していたお薬はありますか？

はいいいえ

「はい」を選ばれた方は、正式な薬名をお書き下さい。
内服薬⑴　　理由

内服薬⑵　　理由

内服薬⑶　理由

外用薬(1)　使用部位　使用開始日　使用頻度　

外用薬(2)　使用部位　使用開始日　使用頻度　

必須タバコは吸いますか?

はいいいえ

「はい」を選ばれた方　

必須今まで以下のお手入れを受けられた事がありますか?

AHAピーリングレーザーレチノイン酸いいえ

その他

必須現在、妊娠又は授乳中ですか? 又は半年以内に妊娠されようとお考えですか?

はいいいえ

必須ヘルペスの既往歴はありますか?

はいいいえ

「はい」を選択された方　頻度

必須紫外線の強い時間帯に外にお出かけになる事は多いですか?

はいいいえ

「はい」を選択された方　頻度

必須日焼けの後どういった状態になりますか?

赤くなるが黒くならない赤くなって黒くなるすぐ黒くなるその他

「その他」を選択された方　

必須気になるトラブルを気になる順に3つ挙げて下さい。

1.
いつから気になり始めましたか?

2.
いつから気になり始めましたか?

3.
いつから気になり始めましたか?

必須トラブルを解消する方法は?

できるだけ早くしたいゆっくりでも目立たなくしたいその他

「その他」を選択された方　

必須食べるものを選択してください。

朝食昼食夕食間食

必須一回の食事にかかる時間はどのくらいですか？

必須食事について一番多いものを選択してください。

和食洋食中華パン食

必須外食の頻度は？

週０～１回週２～３回週４～５回週６～７回

必須コンビニ食や総菜食の頻度は？

週０～１回週２～３回週４～５回週６～７回

必須便秘はありますか？

はいいいえ

必須現在飲用しているサプリやインナーケア製品はありますか？

はいいいえ

はいの場合　その目的は？　　

必須現在使用している基礎化粧品の使用期間はどのくらいですか？

　年

必須現在使用している基礎化粧品による肌変化はみられましたか？

はいいいえ

必須最終エステ歴は？

必須お申込みのきっかけ・動機を教えてください。（ご紹介であれば必ずお知らせください）

任意特に気になることや知りたいことがあればご入力ください

必須肌に関するフォローを受ける為、入力した内容、今後の使用製品などに関する情報は
担当サロンとドクターリセラ株式会社に帰属します。以上を理解の上、合意します。

同意します